Pathologies des cordes vocales Nouméa

larynx

Le larynx est situé dans la gorge, au milieu du cou, au carrefour des voies respiratoires et digestives. Il oriente l’air vers les poumons et les aliments vers l’estomac.

Le larynx contient les cordes vocales, petits élastiques tendus en haut des voies respiratoires, qui permettent l’émission de sons, la phonation.

Un dysfonctionnement du larynx peut provoquer une altération de la voix, des difficultés alimentaires et/ou respiratoires.

Ce chapitre s’attache aux pathologies des cordes vocales.

1. Fonctionnement du larynx:

Durant la respiration, les cordes vocales sont écartées pour permettre le passage de l’air vers les poumons (image C)CV

Lors de la déglutition, le larynx remonte et l’épiglotte (petit cartilage en haut du larynx) bascule en arrière. Les cordes vocales se rapprochent. La fermeture du larynx durant la déglutition protège les voies respiratoires des « fausses déglutitions » où on avale de travers.(image A)

Lors de la phonation (lorsque l’on parle), l’air est expiré entre les cordes vocales qui s’accolent l’une à l’autre et entrent en vibration, produisant un son. (image A)

Lorsque les cordes vocales sont enflammées ou altérées, elles ne vibrent plus normalement et la voix est modifiée voire disparait. Une altération de la voix est appelée dysphonie. Lorsque celle-ci disparait, on parle d’aphonie.

La dysphonie est une pathologie tout à fait bénigne, dans la grande majorité des cas, mais sa persistance plus de 3-4 semaines impose une consultation chez l’ORL pour un contrôle du larynx.

2. Facteurs favorisant la dysphonie :

– âge : en vieillissant, les cordes vocales se relâchent et s’atrophient. On parle de presbyphonie. Elle s’observe le plus souvent après 60 ans et touche les deux sexes. Ce trouble vocal résulte d’une modification hormonale (thyroïdienne et sexuelle), d’une altération de l’état musculaire, vasculaire, nerveux, respiratoire, ou encore d’un manque d’exercice vocal.

-malmenage, surmenage ou mauvaise utilisation de la voix : chant, cris, enseignants, chanteurs, forçage si dysphonie,…

-tabagisme
-exposition à la poussière et aux polluants

-infections O.R.L

-Reflux Pharyngo-laryngé (remontées acides depuis l’estomac jusque dans la gorge).

3. La consultation ORL

En cas de dysphonie persistante, un examen du larynx et des cordes vocales s’impose. Une petite caméra est glisséedans une narine, ou dans la bouche, et permet de voir directement le larynx, son anatomie, son fonctionnement et la mobilité des cordes vocales.laryngoscopie Il s’agit de la LARYNGOSCOPIE, réalisée facilement en consultation. C’est un examen non douloureux mais très désagréable.

L’analyse qualitative de la voix porte sur la hauteur, le timbre et l’intensité.

Un examen direct au microscope, sans l’intermédiaire de caméra, est parfois nécessaire et réalisé sous anesthésie générale. laryngoscopie directe

4. Pathologies des cordes vocales

Laryngite
la laryngite aigue est une inflammation des cordes vocales, le plus souvent banale, secondaire à une inflammation infectieuse ou irritative ( tabac, alcool). Typiquement, la dysphonie s’installe rapidement dans un contexte infectieux plus ou moins marqué. L’amélioration sous traitement est en général rapide.laryngite
La laryngite peut s’éterniser pendant des mois sans amélioration. On parle alors de laryngite chronique.
La laryngite peut également être consécutive à une fatigue des cordes vocales (surmenage vocal des enseignants, des hommes politiques, des chanteurs, etc) ou à un malmenage des cordes vocales (cris, chant forcé,…).

Nodules des cordes vocales ou « Kissing nodules ».nodules CV
Les nodules des cordes vocales sont des petites excroissances localisées sur la partie antérieure des deux cordes vocales, se faisant face, comme s’ils s’embrassaient, d’où leur nom de kissing nodules en Anglais. Ils sont la conséquence du choc répété des cordes vocales l’une sur l’autre, à cause d’une sur-utilisation (professionnel de la voix, chanteur, professeur, …) ou d’une mauvaise utilisation de la voix (petits garçons qui crient). Ils empêchent l’approximation correcte des deux cordes vocales durant la phonation et sont responsables d’une dysphonie. La voix est typiquement rauque, plus grave, se fatigue plus vite.
Les nodules se traitent, à un stade débutant par une rééducation orthophonique pour améliorer l’utilisation de la voix, et à un stade plus avancé par une combinaison entre rééducation et chirurgie. La chirurgie consiste en l’exérèse de ces nodules, sous anesthésie générale, sans cicatrice.

Polype de la corde vocalepolype CV
Il s’agit d’un petit bourgeon qui apparait sur une corde vocale et l’empêche de bien affronter l’autre corde vocale. Il est responsable d’une altération de la voix, qui devient rauque, soufflée et se fatigue vite. Il est en général consécutif à une irritation ponctuelle ou chronique. S’il persiste, il est nécessaire d’en réaliser l’exérèse, pour restaurer la voix, en faire une analyse microscopique et exclure un cancer.

Laryngocele ou kyste de la corde vocale
est une affection plus rare.
Œdème de Reinkereinke
Est un œdème (gonflement) diffus des deux cordes vocales. Cette pathologie est l’exclusivité des fumeurs et touche principalement les femmes. La voix devient de plus en plus grave avec l’évolution de l’œdème, qui provoque la « voix cassée » des fumeuses. Cet œdème étant liées à la consommation importante de tabac, peut être associé à un cancer de la gorge.

Granulome de la corde vocalegranulome
Nodule inflammatoire qui se forme sur la partie arrière de la corde vocale, le plus souvent secondaire à une intubation prolongée (après une chirurgie lourde, un traumatisme, un coma,…). Ce granulome n’entraîne généralement qu’une dysphonie très modérée. Lorsque sa taille est importante, il peut gêner la respiration voire la déglutition.

Papillomatose laryngéepapillomatose
Pathologie d’origine virale (papilloma virus), qui touche l’enfant ou l’adulte jeune et qui se caractérise par des proliférations de papillomes (petites grappes de raisin) sur les cordes vocales ou autour. La papillomatose prolifère et peut, dans de rares cas se cancériser. Elle doit donc être enlevée, mais récidive fréquemment.
*Lésions précancéreuses des cordes vocales
Les lésions précancéreuses sont consécutives à une irritation répétée des cordes vocales par de la fumée de tabac, l’alcool ou le reflux d’acide depuis l’estomac jusque dans le larynx (reflux pharyngo-laryngé). Elles provoquent une altération de la voix qui devient rauque, se fatigue rapidement, de façon persistante. Ces lésions se présentent sous forme de taches blanches (leucoplasie) ou rouges (erythroplasie) sur les cordes vocales et peuvent dégénérer en cancer si elles ne sont pas traitées. Toute dysphonie persistante, surtout chez le fumeur, impose de consulter un spécialiste ORL.
Ces lésions précancéreuses doivent bénéficier d’une exérèse et d’une analyse microscopique.

Le cancer des cordes vocales

cancer CV
Le cancer de la corde vocale, lié à l’exposition des cordes vocales à la fumée du tabac, se traduit par une dysphonie persistante (au-delà de quatre semaines).
La laryngoscopie trouve un bourgeon d’allure suspecte posé sur une corde vocale. Une analyse microscopique de cette lésion est indispensable. Le prélèvement est réalisé rapidement, sans douleur ni cicatrice, sous anesthésie générale.
Le pronostic est favorable si le diagnostic est porté rapidement.
Le cancer diagnostiqué à un stade précoce se guérit dans +/- 90 % des cas par chirurgie ou radiothérapie. Le moindre retard diagnostic pourra priver le patient d’un traitement relativement peu agressif et fera chuter le pronostic vital. Toute dysphonie persistante, surtout chez un fumeur, impose un examen des cordes vocales.

Paralysie de la corde vocale

La paralysie d’une corde vocale se traduit par un dysfonctionnement de la mobilité de la corde vocale et provoque une altération de toutes les fonctions du larynx, dysphonie si les cordes vocales ne peuvent plus se rapprocher suffisamment, troubles de la déglutition si les cordes vocales ne s’affrontent pas correctement lors de la déglutition ou difficultés à l’inspiration si les cordes vocales ne s’ouvrent pas totalement en inspiration.

Un bilan est réalisé pour trouver l’origine de la paralysie. Le plus fréquemment, la paralysie d’une corde vocale est consécutive à une chirurgie de la thyroïde, du poumon gauche, des artères carotides.

Un traitement par rééducation orthophonique, pour optimaliser le fonctionnement de la corde vocale mobile est habituellement suffisant.

 

D’autres affections dont la liste n’est pas exhaustive sont également susceptibles d’entraîner une dysphonie au cours de leur évolution :
-Les traumatismes du larynx ( traumatismes externes , chirurgie pharyngo-laryngée) -Les maladies neurologiques (maladie de Parkinson, sclérose latérale amyotrophique, dystonie laryngée….)
-Les maladies psychiatriques [schizophrénie, dépression (voix monotone), hystérie (aphonie), excitation manique (forçage vocal)]
– Les maladies de systèmes (Polyarthrite rhumatoïde, Granulomatoses…) ou infectieuses (syphillis, tuberculose…)

5. Traitement de la dysphonie

Rééducation Orthophonique

Indispensable dans la majorité des cas, puisque la dysphonie résulte ou provoque une altération du « geste vocal » qui doit être rééduqué.
La rééducation des pathologies bénignes de la voix se déroule au cabinet de l’orthophoniste, avec un entraînement que le sujet poursuit quotidiennement à son domicile. Le thérapeuthe explique l’anatomie, le fonctionnement de la voix, souligne les facteurs qui aboutissent au malmenage et au forçage vocal.

Traitements Médicaux

Pour traiter les infections ou les inflammations ponctuelles : antibiotiques si infection, anti-inflammatoires, anti douleurs, traitements anti-reflux (voir reflux pharyngo-laryngé),…

Traitements chirurgicaux

La chirurgie des cordes vocales (phono-chirurgie), en cas de pathologie bénigne, se fait sous anesthésie générale. Un tube est inséré dans la bouche puis dans la gorge et permet d’avoir un accès direct aux cordes vocales. Il est possible de travailler sur ces cordes vocales, aidé d’un microscopie, avec de longs instruments. Un laser est utilisé dans certains cas.laryngoscopie directe

Accompagnée d’une rééducation vocale efficace, cette chirurgie donne de bons résultats après exérèse de polypes, nodules ou granulomes. En revanche la chirurgie de l’oedème de reinke et des lésions congénitales donne des résultats moins bons.

La paralysie d’une corde vocale vise à repositionner la corde vocale en position adéquate.

En cas de pathologie cancéreuse, un traitement chirurgical, radiothérapeutique ou chimiothérapeutique est proposé par votre chirurgien ORL, après qu’il en ait lui-même discuté avec des confrères oncologues, radiologues et ORL, lors de réunions multi-disciplinaires dédiées aux problèmes cancéreux.

CONCLUSION

La dysphonie est un symptôme très fréquent de consultation tant chez le médecin traitant que chez l’ORL.
Le plus souvent en rapport avec un dysfonctionnement bénin, la dysphonie devra toujours être explorée, si elle persiste plus d’un mois, pour exclure une origine cancéreuse